Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Novedades Informes comentados Por especialidad Atención Primaria

Informes comentados

Atención Primaria

Informe

Autor del informe original
D Kansagara
Institución: VA Portland Health Care System,
Portland EE.UU.
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina o Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina e Infección por SARS-CoV-2 en Adultos
Evidencia de alta certeza sugiere que ninguna de estas clases de fármacos se asocia con COVID-19 más grave, en tanto que evidencia de certeza moderada no sugiere una asociación entre el uso de estos agentes y la presencia de pruebas positivas para SARS-CoV-2 en pacientes sintomáticos. Por el momento se desconoce si estas drogas aumentan el riesgo de enfermedad leve o asintomática o si son de beneficio para el tratamiento de COVID-19.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163955

Comentario

Autor del comentario
Constanza Ciriza de los Ríos
Adjunta de Gastroenterología, Hospital Clínico San Carlos, España

El SARS-CoV-2 es miembro del género betacoronavirus, que incluye el SARS-CoV, MERS-CoV, los coronavirus relacionados con el SARS en murciélagos (SARSr-CoV) y otros identificados en humanos y diversas especies animales. Las principales proteínas estructurales del SARS-CoV-2 incluyen la proteína spike (S) que consta de dos subunidades S1 y S2, la proteína de membrana (M), la de envoltura (E) y la de la cápside nucleica (N). El SARS-CoV-2 utiliza la proteína S para unirse con el receptor celular de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2 o ACE2; siglas en inglés). La escisión de la proteína S sus dos subunidades S1 y S2 está mediada por el receptor de proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2) y la furina. Después del desprendimiento de S1 y su

unión con el receptor de ACE2, la subunidad S2 sufre un reordenamiento conformacional que impulsa y completa la fusión entre la membrana viral y celular, con la subsiguiente entrada del virus en la célula por endocitosis, liberación de su contenido, replicación e infección de otras células. En consecuencia, la unión al receptor de ACE2 es el paso inicial para que el SARS-CoV-2 entre en las células diana. La alta afinidad de la proteína S del virus por la ACE2 humana puede explicar la elevada transmisión de persona a persona. Además, y debido al papel clave de la proteína S, es el principal objetivo de la neutralización mediada por anticuerpos. (1,2) Los genes ACE2 se asignan al cromosoma X, y su expresión parece ser más alta en asiáticos que en blancos y afroamericanos. El receptor celular de ACE2 es una glicoproteína transmembrana de tipo I (monocarboxipeptidasa) compuesta por 805 aminoácidos. Por otra parte, estos receptores son ubicuos y se expresan en distintos órganos como el corazón (endotelio de las arterias coronarias, miocitos, fibroblastos, adipocitos epicárdicos), vasos sanguíneos, intestino (células epiteliales intestinales), pulmón (células epiteliales traqueales y bronquiales, neumocitos tipo II, macrófagos), riñón (superficie luminal de células epiteliales tubulares), testículo, cerebro. En el pulmón, la amplia superficie de las células epiteliales alveolares podría explicar la vulnerabilidad de este órgano a las consecuencias de la invasión del virus. (3) Para comprender la importancia de ACE2, isoforma de la enzima convertidora de angiotensina (ECA o ACE; siglas en inglés), hay que considerar su papel en el sistema renina-angiotensina. El componente final y principal efector de este sistema es la angiotensina II, que es producida a partir del angiotensinógeno por acción de la renina y de ACE. La angiotensina II se une a dos tipos de receptores de angiotensina funcionalmente distintos llamados AT1 y AT2. La mayoría de los efectos de la angiotensina II, como vasoconstricción, estimulación del crecimiento y fibrosis, están mediados por el receptor AT1. En diferentes modelos experimentales y clínicos, la angiotensina II desencadenó una variedad de reacciones adversas importantes que incluyeron hipertrofia y disfunción miocárdica, fibrosis intersticial, disfunción endotelial, aumento de la inflamación, hipertensión asociada a obesidad, estrés oxidativo y aumento de la coagulación. En los casos en los que se produce inflamación pulmonar asociada y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la angiotensina II también interfiere con la inmunidad adaptativa activando macrófagos y otras células del sistema inmunológico, con el consiguiente aumento de la producción de IL-6, TNFa y otras citoquinas inflamatorias. La angiotensina II se degrada en angiotensina 1-7 por acción de ACE2. La angiotensina 1-7 exhibe efectos opuestos o modula las acciones de la angiotensina II, por lo que se ha considerado como un antagonista fisiológico y contrarregulador de ésta, ya que al unirse con los receptores Mas y AT2 tiene un efecto antinflamatorio, vasodilatador, de disminución de la fibrosis y del riesgo de trombosis. En este sentido ACE2 es importante para contrarrestar el efecto deletéreo de la angiotensina II. Sin embargo, como ya se ha expuesto, los receptores de ACE2 podrían considerarse "perjudiciales", ya que son la "puerta de entrada" del virus SARS-CoV-2.(4) Por otra parte, los fármacos inhibidores de la recaptación del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), también llamados bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) modulan el sistema renina angiotensina y se utilizan ampliamente en el tratamiento de la HTA y de la diabetes. Se ha planteado que este tipo de fármacos podrían favorecer la infección por el SARS-CoV-2 debido a la regulación positiva de ACE2, ya que teóricamente podrían aumentar la cantidad de ACE2 disponible y en consecuencia, regular al alza sus receptores, que son claves para que el SARS-CoV-2 pueda ingresar en las células huésped. Sin embargo, la regulación positiva de ACE2 debido a IECA o ARA II no se ha demostrado de manera consistente en estudios en humanos y animales. Por otro lado, la supresión de la angiotensina II, favorecida por la acción catalítica de ACE2, también puede prevenir los efectos adversos de ésta que favorecen la lesión pulmonar aguda mediada por virus y la disfunción de otros órganos. En este sentido, es interesante señalar que varias enfermedades consideradas de riesgo por la mayor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y a la gravedad de la enfermedad, comparten un grado variable de deficiencia de ACE2, como ocurre en el envejecimiento, la diabetes mellitus y la HTA (4). Por ello, se podría considerar que la deficiencia de ACE2 podría asociarse con un fenotipo de enfermedad COVID-19 de alto riesgo.(4) Por ello, se ha planteado que el tratamiento con fármacos IECA y ARA II podría ser beneficioso en el tratamiento de COVID-19.
Ante este dilema, Mackey K y col.(5) han realizado una revisión sistemática con la intención de esclarecer si el uso de IECA o ARA II aumentan el riesgo de infección SARS-CoV-2, de desarrollar síndrome respiratorio agudo severo o se asocia con peores resultados de la enfermedad, así como evaluar la eficacia de estos medicamentos como posible opción terapéutica de COVID-19. Las conclusiones que arroja este estudio son las siguientes: Existe evidencia de alta certeza de que los pacientes que reciben tratamiento con IECA o ARA II a largo plazo no tienen un mayor riesgo de presentar resultados desfavorables a causa de la enfermedad COVID-19. Existe evidencia de certeza moderada de que el uso de IECA o ARA II no está asociado con una mayor probabilidad de resultados positivos de la prueba del SARS-CoV-2 entre los pacientes sintomáticos. No tenemos evidencia acerca de si estos fármacos son realmente beneficiosos en el tratamiento de la enfermedad COVID-19.
Referencias: Zhou G, Zhao Q. Perspectives on therapeutic neutralizing antibodies against the Novel Coronavirus SARS-CoV-2. Int J Biol Sci. 2020;16(10):1718-1723 Lan J, Ge J, Yu J, et al. Structure of the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain bound to the ACE2 receptor. Nature. 2020;581(7807):215-220.
Wang L, Wang Y, Ye D, Liu Q. Review of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) based on current evidence [published correction appears in Int J Antimicrob Agents. 2020 Sep;56(3):106137]. Int J Antimicrob Agents. 2020;55(6):105948. Verdecchia P, Cavallini C, Spanevello A, Angeli F. The pivotal link between ACE2 deficiency and SARS-CoV-2 infection. Eur J Intern Med. 2020;76:14-20 Mackey K, Kansagara D, Vela K. Update Alert 2: Risks and Impact of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin-Receptor Blockers on SARS-CoV-2 Infection in Adults. Ann Intern Med. 2020;173(5):W87.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, infección por SARS-CoV-2, adultos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
HK Isberg
Institución: Lund University,
Lund Suecia
Abordaje de las Infecciones no Complicadas del Tracto Urinario en Atención Primaria
El estudio, realizado en el ámbito de atención primaria de Suecia, muestra índices bajos de resistencia de Escherichia coli. Los hallazgos avalan las recomendaciones para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias no complicadas para ese país, es decir el uso de pivmecilinam y nitrofurantoína como alternativas terapéuticas de primera línea.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160411

Comentario

Autor del comentario
Laura Colombo
Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

Las infecciones del tracto urinario constituyen uno de los principales motivos de consulta y de uso de antimicrobianos en la práctica ambulatoria. La elección del tratamiento empírico no suele estar sustentada por datos propios. Si bien las sociedades científicas publican periódicamente recomendaciones que guían la práctica diaria, es importante validarlas a nivel local a través de estudios de prevalencia y perfil de susceptibilidad de los principales microorganismos asociados con estos procesos. Esta es una problemática universal abordada en el presente artículo desde Suecia. Los objetivos de este estudio prospectivo fueron: 1) Conocer la actividad de los antimicrobianos propuestos por las guías suecas en el ámbito de la atención primaria como alternativas terapéuticas empíricas de primera línea, ya que sólo se realizan cultivos en pacientes

con factores de riesgo de complicaciones. 2) Intentar correlacionar la aparición de resistencia con los antecedentes personales de las pacientes. 3) Revisar y evaluar los tratamientos prescriptos. Verificar el nivel de adhesión de los profesionales a las recomendaciones vigentes. Con ese fin se recolectaron 304 muestras de orina del chorro medio de mujeres mayores de 17 años con síntomas compatibles con infección urinaria baja no complicada y se registraron antecedentes de jerarquía (infecciones previas, tratamientos con antimicrobianos en los 12 meses previos al estudio, diabetes, incontinencia, viajes al exterior en los seis meses anteriores). En el 80 % de las muestras se aislaron bacterias, siendo Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus las más frecuentes. El análisis de resultados y la discusión se basaron solamente en Escherichia coli. El 80% de los aislados fue susceptible a todos los antimicrobianos probados: trimetoprima, pivmicelinam, cefadroxilo, ciprofloxacina y nitrofurantoína. Se refieren cuatro cepas portadoras de betalactamasa de espectro extendido con resistencia acompañante y otras tres con resistencia a más de un antimicrobiano, si bien no se explicita el número total de aislamientos de Escherichia coli. El uso de antimicrobianos en los 12 meses anteriores y el haber viajado al exterior fueron factores estadísticamente asociados con índices aumentados de resistencia, no así la edad, incontinencia y diabetes. En el 74% de los casos se realizó tratamiento empírico, principalmente con pivmicelinam o nitrofurantoína. En el 73% de los casos la prescripción fue concordante con los datos del cultivo. Se medicaron 49% de pacientes con urocultivo negativo y 3% de los aislamientos fueron resistentes al fármaco indicado. Se verificó una importante adhesión a la utilización empírica de drogas consideradas de primera línea, como pivmicelinam y nitrofurantoína, y menor uso de ciprofloxacina, por su potencial asociación con otros mecanismos de resistencia y a trimetoprima por su escasa actividad. Al tratarse de un estudio prospectivo se pudo definir claramente la población blanco y el número de muestras necesarias para validar los resultados. Además, se obtuvieron en forma sistemática datos para caracterizar con mayor certeza los episodios infecciosos y reconocer potenciales factores de riesgo para la aparición de resistencia. Los datos de susceptibilidad o resistencia a los antimicrobianos probados se expresaron en forma cualitativa, como alta o baja, su cuantificación hubiese permitido una mejor ponderación de sus niveles y la comparación con estudios de otras regiones. Si hacemos un parangón con la situación de nuestro país, veremos que el Consenso Intersociedades para el Manejo de las Infecciones Urinarias, en diciembre de 2018, luego de una profunda discusión sobre los resultados de un estudio multicéntrico realizado en 2016-2017 y una actualizacìon bibliográfica presentó estrategias para el tratamiento de las diferentes infecciones del tracto urinario. Para la cistitis en las mujeres se propuso el uso de nitrofurantoína, cefalosporinas orales y fosfomicina-trometanol, reservando las fluorquinolonas para los casos con pielonefritis. Se coincide con el estudio sueco en la recomendación de nitrofurantoína, ya que sigue siendo el antimicrobiano que presenta menor resistencia en Escherichia coli y esta no se ha modificado con el curso de los años. El pivmecelinam es un profármaco oralmente activo del mecelinam, una penicilina de amplio espectro con acción sobre microorganismos gramnegativos recomendada por las sociedades europeas, que no está disponible en nuestro país. El artículo resulta interesante porque nos permite conocer datos epidemiológicos, estrategias de tratamiento y vigilancia de la resistencia en el norte de Europa. La falta de datos locales es una constante que se observa también en muchos centros de nuestro país. Aun cuando los laboratorios de Microbiología presenten sus estudios de prevalencia y perfiles de resistencia, muchas veces se desconoce si las instituciones tienen protocolos de tratamiento actualizados de acuerdo con normativas regionales o nacionales y si existen, de alguna manera se verifica su cumplimiento. La realización de estudios similares permitiría un conocimiento más acabado del abordaje de las infecciones urinarias no complicadas en el ámbito de la atención primaria local. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

infección del tracto urinario, atención primaria de la salud, resistencia a antibióticos, cultivo de orina, E. coli

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Irene Kremer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Católica de Córdoba
Córdoba Argentina
Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud
La evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización.

Resumen
La observación de que los criterios actuales de salud y enfermedad mental se vinculan prioritariamente con la enfermedad mental grave y ya consolidada desconoce el desarrollo, la presencia y el funcionamiento de capacidades psíquicas relacionadas con la salud. Se propone un diagnóstico dimensional combinado con los diagnósticos categoriales en uso, basado en indicadores positivos de salud mental, más allá de los distintos síntomas o trastornos que manifieste una persona. Se evalúan dimensiones intrínsecamente relacionadas con capacidades mentales que tienen potencialidad de desarrollo en el curso de la vida, tales como: jugar y sus transformaciones en crear, aprender, trabajar; el sentido del humor; regular las propias emociones o estados; integrar lo erótico y lo tierno; tener experiencias de intimidad. Se concluye que la evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización; contribuir al desarrollo y cuidado de capacidades ligadas a la salud en cada etapa vital; promover la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad; considerar siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos; tolerar la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas. Estas consideraciones son aplicables a amplios campos del trabajo médico y psicológico y con ellas se pasa de una visión reduccionista a otra de carácter integrador, y de una visión patográfica a otra que parte de la salud para, desde allí, incursionar en la enfermedad. Palabras claves: salud mental, desarrollo, pluralismo, diagnóstico, psiquiatría, psicoanálisis

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/137818

Comentario

Autor del comentario
Andrés Zubrzycki
Jefe, Hospital Braulio Moyano, Buenos Aires, Argentina

La Dra. I. Kremer realiza la revisión “Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud” a partir de una búsqueda bibliográfica exhaustiva. El objetivo del trabajo concluye con una propuesta de un diagnóstico dimensional combinado con los diagnósticos categoriales en uso. Esto lo realiza sobre la base de indicadores positivos de salud mental, más allá de los distintos síntomas o trastornos que manifieste una persona.
La autora comienza con una introducción en la cual desarrolla los cambios en la concepción de la constitución de la subjetividad temprana, centrados actualmente en la capacidad de tener experiencias. Se estudia al niño mediante la observación desde la salud y en relación, en contraste, con el énfasis en la conducta y la observación del

sujeto en un entorno aislado.
Continúa con una síntesis de las nuevas tendencias en psicoanálisis, las cuales incorporan otros modelos de pensamiento, relacionándolas con diversas fuentes teóricas que complementan y amplían el conocimiento.
Luego de esto, se centra en los diagnósticos psiquiátricos, presenta cambios y avances de perspectivas, principalmente teniendo como base los enfoques pluralistas jasperianos y los integracionistas según los aportes de Kandel. Suma también los conceptos de Ghaemi en relación con la diferencia del diagnóstico del proceso de enfermedad y del cuadro clínico.
Con todo lo expuesto, la autora coincide con los investigadores que realzan la necesidad de proponer modificaciones y alternativas en los sistemas diagnósticos psiquiátricos categoriales actuales. Como ejemplo, se refiere al DSM V como estático, estigmatizante y obstaculizador de la psiquiatría preventiva ya que, en contrapartida, la tendencia actual es a conceptualizar la experiencia humana como pasible de generar cambios en los sentimientos y rasgos sobresalientes en respuesta al entorno. Se resalta la necesidad de considerar que ciertos síntomas son expresión de crisis vitales o existenciales y que no deberían ser incluidos en categorías psicopatológicas. Entonces surge la necesidad de combinar categorías con dimensiones, trabajar con estadios clínicos y admitir una “zona gris”.
Por lo expuesto, la autora propone algunas capacidades orientadoras de salud mental desde su variante positiva, para ser tenidas en cuenta como dimensiones, y ser consideradas, en ciertas ocasiones, como alternativa, y en otras, como mejoramiento de los diagnósticos categoriales.
Se concluye que la incorporación de la evaluación positiva de la salud mental significa un avance evitando la estigmatización, tolerando la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas, promoviendo la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad y considerando siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos.
Los manuales diagnósticos actuales en psiquiatría generan controversias y críticas constantes de la comunidad científica actual. Propuestas como la de este trabajo deberían considerarse y profundizarse para que puedan incluirse en los debates que busquen alternativas que modifiquen y mejoren lo actualmente establecido.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
María Verónica Grunfeld Baeza
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional del Sur
Bahía Blanca Argentina
Los errores médicos en la atención primaria de la salud
La investigación sobre los errores médicos tiene plena vigencia ya que los modelos de atención y de gestión poco han cambiado en relación con esta temática. Es importante incorporar los errores como parte del proceso de trabajo en salud para favorecer el aprendizaje a partir de ellos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=156788

Comentario

Autor del comentario
Laura Colombo(1) y Omar Zambón(2)
(1)Docente Bioquímica Bacterióloga, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
(2)Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

El error médico (EM), considerado como aquel que resulta de una equivocación en la que no hubo mala fe ni imprudencia ni abandono, está directamente relacionado con la calidad de la atención en salud y es una de las principales causas de efectos adversos o indeseables. Conocer su frecuencia y sus consecuencias resulta de suma importancia en los servicios de salud, sobre todo en los de máxima demanda y alto impacto epidemiológico como la atención primaria. Trabajar sobre el EM es complejo porque primero debe ser reconocido y aceptado, considerando además las dificultades para su medición, hecho necesario para poder evaluar cualquier acción correctiva.
En el artículo Los errores médicos en la atención primaria de la salud (a pesar de no aclarar si en

el trabajo de campo fue utilizada una definición conceptual del término EM o si esta fue interpretada libremente por los entrevistados) se aborda la problemática desde algunos ejes interesantes: estudiar el problema desde el primer nivel de atención, incorporar a profesionales médicos y usuarios del sistema, conocer la percepción de las causas del error en cada grupo y proponer cambios tendientes a mejorar la situación actual.
El análisis de los resultados destaca la falta de escucha y comunicación de los profesionales entre sí y con los pacientes y su entorno. Por otra parte, ni los profesionales ni los pacientes consideran la práctica individual como una causa importante de EM, pero sí temas atribuibles a las instituciones o al sistema de salud.
Del artículo se desprenden conclusiones importantes tales como: *La necesidad impostergable de incorporar el concepto de EM al trabajo diario, en los trabajadores de salud y en los usuarios.
*La importancia de que las currículas de grado tomen esta problemática para que el profesional se forme teniendo conciencia sobre la inevitable existencia de errores y la obligatoriedad de su análisis.
*Los problemas asociados con temas institucionales, ligados a los procesos desarrollados en los centros de salud, parecen ser más fáciles de percibir por todos los grupos consultados que deslindan de esta forma parte de sus responsabilidades.
Si bien en los servicios de salud el actor principal es el médico, debido a su cercana relación con el paciente, es de fundamental importancia entender la multicausalidad del EM, dado que incluye a toda la comunidad del centro de atención y al sistema que lo regula. Sería muy interesante que este tipo de trabajos se analicen a nivel institucional para asumir la existencia y magnitud del problema y para generar proyectos que permitan reconocerlo, cuantificarlo, proponer mejoras y, a través de adecuados indicadores, vigilar su evolución. El tema comunicacional pareciera ser un buen punto de partida en este centro.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

seguridad del paciente, errores médicos, financiamiento de los servicios de salud

Especialidades

ua81618

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